Dati iscritto

Se siete iscritti al Team San Luca, potete richiamare i dati anagrafici inserendo sia il Vs. numero di tessera che il Vs. codice fiscale.

Nr. Tessera:
Codice fiscale:

Pilota

Nome:
Cognome:
Se under 40, nato/a il:
Indirizzo:
CAP:
Città:
Provincia:
E-Mail:
Telefono:
Tessera ASI:
Club:
Patente:
Scadenza:

Navigatore

Nome:
Cognome:
Numero totale persone equipaggio:

Veicolo

Marca:
Modello:
Targa:
Anno:
ADS:
CRS:
CI:
Compagnia assicurativa:
Polizza Nr.:
Scadenza:

Cronometro

Cronometro MECCANICO - Cronometro ELETTRONICO

QUOTA DI PARTECIPAZIONE
€ 35 per giro turistico (a equipaggio) - € 30 per pranzo (quota a persona)


La quota di partecipazione comprende la parte sportiva e lospitalit come da programma per due persone. La domanda dovr essere correttamente compilata in tutte le sue parti e saldata con bonifico contestualmente all'invio della stessa alle seguenti coordinate:

Beneficiario: Centro Socio-Culturale S. Pertini - IBAN: IT60R0538737130000035280000


In caso di annullamento della manifestazione, nell'eventualit sia gi stata eseguita la procedura d'iscrizione completa, verr restituito per intero l'importo versato.

CHIUSURA ISCRIZIONI: 23/06/22 - Ore 24.00


MODULO DA INVIARE A:
info@teamsanluca.com
- CLUB TEAM SAN LUCA ASD -
Via dell'Artigiano N4/4 - 40016 S.Giorgio di Piano (BO)


Inviando il presente modulo riceverete una mail all'indirizzo specificato con le istruzioni relative al bonifico da effettuare per la funalizzazione dell'iscrizione all'evento.